SECCIÓN DE HEMATOLOGÍA
FROTIS SANGUÍNEO................................................................................................ 4
MORFOLOGÍA DE LOS HEMATÍES. Normal: 7.5 mm de diámetro..................... 4
INCLUSIONES ERITROCITARIAS......................................................................... 4
INCLUSIONES LEUCOCITARIAS.......................................................................... 4
ANOMALÍAS PLAQUETARIAS............................................................................... 4
MÉDULA ÓSEA........................................................................................................... 4
INDICADORES........................................................................................................... 5
INTERPRETACIÓN................................................................................................... 5
TRASTORNOS ERITROCITARIOS.......................................................................... 6
ANEMIA........................................................................................................................ 6
ERITROCITOSIS......................................................................................................... 9
LEUCOCITOSIS.......................................................................................................... 10
NEUTROFILIA.......................................................................................................... 10
REACCIÓN LEUCEMOIDE................................................................................... 10
REACCIÓN
LEUCOERITROBLÁSTICA............................................................ 10
LINFOCITOSIS.......................................................................................................... 10
MONOCITOSIS.......................................................................................................... 10
EOSINOFILIA............................................................................................................ 11
BASOFLIA.................................................................................................................. 11
LEUCOPENIA.............................................................................................................. 12
NEUTROPENIA......................................................................................................... 12
LINFOPENIA............................................................................................................. 12
MONOCITOPENIA................................................................................................... 12
EOSINOPENIA........................................................................................................... 12
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS Y
TROMBÓTICAS............................................... 14
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS................................................................................ 14
TRASTORNOS
PLAQUETARIOS.......................................................................... 14
Trombocitopenia......................................................................................................... 14
Pseudotrombocitopenia............................................................................................... 15
Trombocitosis.............................................................................................................. 15
Trastornos de la función plaquetaria.......................................................................... 15
Tratamiento con transfusiones de
plaquetas. (Véase cap. 134)................................. 15
TRASTORNOS HEMOSTÁTICOS
POR DEFECTOS DE LA PARED VASCULAR. 15
TRASTORNOS DE LA
COAGULACIÓN SANGUÍNEA................................... 15
Trastornos congénitos................................................................................................. 15
Trastornos adquiridos (de la
coagulación):................................................................ 16
TRASTORNOS TROMBÓTICOS........................................................................... 16
ESTADO HlPERCOAGULABLE............................................................................ 16
Agentes anticoagulantes............................................................................................. 16
Agentes fibrinolíticos................................................................................................... 17
Fármacos antiplaquetarios......................................................................................... 17
TERAPÉUTICA
TRANSFUSIONAL Y DE AFÉRESIS........................................ 18
TRANSFUSIONES..................................................................................................... 18
TRANSFUSIONES DE HEMATÍES....................................................................... 18
TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA................................................................................. 18
TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS................................................................. 18
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS......................................................................... 18
HEMAFÉRESIS TERAPÉUTICA.......................................................................... 19
PLASMAFÉRESIS..................................................................................................... 19
TRASTORNOS
MIELOPROLIFERATIVOS Y MIELODISPLÁSICOS............. 20
ENFERMEDADES
MIELOPROLIFERATIVAS.................................................. 20
LEUCEMIA MIELOIDE
(GRANULOCÍTICA) CRÓNICA............................... 20
POLICITEMIA VERA.............................................................................................. 20
MIELOFIBROSIS
(METAPLASIA MIELOIDE).................................................. 20
TROMBOCITOSIS ESENCIAL
(TROMBOCITEMIA)....................................... 21
SÍNDROMES
MIELODISPLÁSICOS..................................................................... 21
LAS LEUCEMIAS....................................................................................................... 22
LEUCEMIA AGUDA................................................................................................. 22
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CLASIFICACIÓN................................................. 22
CLÍNICA Y DATOS ANALÍTICOS.......................................................................... 22
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA...................................................... 23
Consideraciones generales................................................................................... 23
Tratamiento de la LLA........................................................................................ 23
Tratamiento de la LMA....................................................................................... 23
Trasplante de médula ósea.................................................................................. 23
LEUCEMIA CRÓNICA............................................................................................ 24
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA (LLC)........................................................... 24
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)........................................................... 24
TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA
DE CÉLULAS PELUDAS).......................... 24
ENFERMEDAD DE HODGKIN Y
OTROS LINFOMAS...................................... 25
LINFOMAS NO HODGKIN..................................................................................... 25
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA......................................................................... 25
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.......................................................................... 25
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA....................................................... 26
PRONÓSTICO........................................................................................................... 27
ENFERMEDAD DE HODGKIN.............................................................................. 27
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.......................................................................... 27
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL............................................................................ 28
ANOMALÍAS INMUNOLÓGICAS Y HEMATOLÓGICAS
( del linfoma del Hodgkin) 28
ESTADIAJE.
............................................................................................................. 28
TRATAMIENTO........................................................................................................ 28
COMPLICACIONES DE LOS
LINFOMAS Y DE SUS TRATAMIENTOS...... 28
NEOPLASIAS MALIGNAS DE
CÉLULAS PLASMÁTICAS............................. 29
MIELOMA MÚLTIPLE............................................................................................ 29
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS............................................... 29
DIAGNÓSTICO......................................................................................................... 29
Diagnóstico diferencial............................................................................................... 29
TRATAMIENTO........................................................................................................ 29
MACROGLOBULINEMIA DE
WALDENSTROM.............................................. 30
ENFERMEDADES DE CADENAS
PESADAS..................................................... 30
ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS GAMMA
(ENFERMEDAD DE FRANKLIN). 30
ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS ALFA
(ENFERMEDAD DE SELIGMANN). 30
ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS MU.................................................. 30
QUIMIOTERAPIA ANTICANCEROSA................................................................. 31
BIOLOGÍA DEL
CRECIMIENTO TUMORAL.................................................... 31
DESARROLLO DE
RESISTENCIA FARMACOLÓGICA................................. 31
ENFERMEDADES EN LAS QUE
LA QUIMIOTERAPIA DESEMPEÑA UN PAPEL IMPORTANTE........................................................................................................................... 31
ENFERMEDADES EN LAS QUE
LA QUIMIOTERAPIA DESEMPEÑA UN PAPEL MODERADAMENTE IMPORTANTE....................................................... 32
ENFERMEDADES EN LAS QUE
LA QUIMIOTERAPIA REPRESENTA UN PAPEL POCO IMPORTANTE............................................................................................... 32
CLASES DE FÁRMACOS
QUIMIOTERÁPICOS Y TOXICIDADES PRINCIPALES. 32
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO........................................................ 33
EXAMEN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA Y DE LA MÉDULA ÓSEA
FROTIS SANGUÍNEO
MORFOLOGÍA DE LOS
HEMATÍES. Normal: 7.5 mm de diámetro.
ð Reticulocitos (tinción de Wright): Grandes, gris - azulados con mezcla de rosa
(policromasia),
ð la variación
en el tamaño de los hematíes (anisocitosis) y
ð las morfologías
anormales (poiquilocitosis) pueden facilitar indicios sobre las
causas de la anemia.
ð Acantocitos: Con espiculación irregular; abetalipoproteinemia, enfermedad hepática
grave, rara vez anorexia nerviosa.
ð Equinocitos: De forma regular, con espículas de
distribución homogénea, uremia,
pérdida de volumen eritrocitario.
ð Eliptocitos. Forma elíptica; eliptocitosis hereditaria.
ð Esquistocitos: Células fragmentadas de tamaños y formas
variados; anemia hemolítica
microangiopática o macroangiopática.
ð Drepanocitos. Alargados, en forma creciente; anemias drepanocíticas (falciformes).
ð Esferocitos: Pequeñas células hipercromáticas que
carecen de la palidez central normal; esferocitosis
hereditaria, hemólisis extravascular como ocurre en la anemia hemolítica
autoinmune, déficit de glucosa 6 - fosfato deshidrogenasa (G6PD).
ð Dianocitos: La parte central y el borde externo
teñidos con un anillo pálido entre ambos; hepatopatía,
talasemia, enfermedades por hemoglobina C y SC.
ð Formas en lágrima: Mielofibrosis,
otros procesos infiltrativos medulares (P. ej., carcinoma).
ð .
Formación de pilas de monedas (rouleaux): Alineamiento de hematíes en pilas; puede ser
artefacto o debida a paraproteinemia
(mieloma múltiple, macroglobulinemia).
INCLUSIONES
ERITROCITARIAS
. Cuerpos de
Howell - Jolly: Inclusiones citoplásmicas de 1 mm, basófilas. habitualmente aisladas; enfermos
asplénicos.
. Punteado
basófilo Inclusiones basófilas citoplásmicas múltiples, intoxicación por plomo,
talasemia, mielofibrosis.
. Cuerpos
(férricos) de Papenheimer: Semejantes al punteado basófilo, pero se tiñen
también con el azul de Prusia; intoxicación por plomo, otras anemias
sideroblásticas.
. Cuerpos de Heinz.
Visibles solamente con
colorantes supravitales, como el violeta cristal; déficit de G6PD (tras estrés
oxidante como la infección, ciertos fármacos), variantes de hemoglobina
inestables.
. Parásitos:
Inclusiones
intracitoplásmicas características: malaria, babesiosis.
INCLUSIONES LEUCOCITARIAS
. Granulaciones
tóxicas: Gránulos citoplásmicos oscuros; infección bacteriana.
. Cuerpos de Döhle
Inclusiones ovaladas,
azules de 1 - 2 mm; infección
bacteriana, anomalía de Chédiak - Higashi.
. Bastones de Auer:
Inclusiones eosinófilas
en forma de bastón; leucemia mieloide aguda (algunos casos).
ANOMALÍAS
PLAQUETARIAS
. Agregados
plaquetarios: Como artefacto in vitro, con
frecuencia se detectan fácilmente, pueden dar lugar a falsos recuentos bajos de
plaquetas en contadores automatizados.
MÉDULA ÓSEA
El aspirado
valora la morfología
celular. La biopsia valora la
arquitectura general de la médula, incluyendo el grado de celularidad.
INDICADORES
Aspirado. Anemia hiporregenerativa, leucopenia o
trombocitopenia inexplicadas, sospeeha de leucemia o mieloma, valoración de los
depósitos de hierro.
Pruebas especiales: Tinciones histoquímicas (leucemias), estudios de citogenética (leucemias, linfomas), microbiología (cultivos bacterianos, para micobacterias,
hongos), tinción con azul de Prusia
(valoración de depósito de hierro; diagnóstico de anemias sideroblásticas).
Biopsia. Se realiza además del aspirado en posible pancitopenia (para descartar
anemia aplásica), tumor metastásico, infección granulomatosa (p. ej.,
microbacterias, brucelosis, histoplasmosis), mielofibrosis, enfermedades de
depósito de lípidos (p. ej., Gaucher, Niemann - Pick), en cualquier caso de aspirado
«seco».
Pruebas
especiales: Tinciones histoquímicas (p. ej., fosfatasa ácida ante carcinoma de
próstata metastásico), tinción con inmunoperoxidasa (p. ej., detección de inmunoglobulinas en mieloma múltiple, detección de
lisozima en leucemia monocítica), tinción de reticulina (aumentada en la mielofibrosis), tinciones microbiológicas (p. ej., tinciones para micobacterias
ácido - alcohol resistentes).
INTERPRETACIÓN.
Celularidad. Varía
inversamente con la edad;
una fórmula sencilla es: celularidad medular normal (%) = 100 - edad del
paciente. Por tanto, una celularidad del 70 % es normal para un sujeto
de 30 años, pero anormalmente hipercelular para uno de 70.
Relación mielo:eritroide (M:E). Normalmente, de 3: 1 a 4: 1.
ð Está incrementada en infección aguda o
crónica, reacciones leucemoides (p. ej., inflamación crónica, tumor
metastásico), leucemia mieloide aguda y crónica, síndromes mielodisplásicos («º³s¥sõpsfQb») y aplasia pura de células rojas;
ð está disminuida en la agranulocitosis, anemias con hiperplasia eritroide (megaloblásticas, ferropenia, talasemia,
hemorragia, hemólisis, sideroblástica) y eritrocitosis (producción excesiva de hematíes);
ð es
normal
en la anemia
aplásica (aunque la médula
es hipocelular), mielofibrosis (médula
hipocelular), mieloma
múltiple, linfoma, anemia de la enfermedad crónica.
Para más detalles, véanse Bunn, H.F.: Anemia, capítulo
61, p. 344 y Dale, D.: Leukoeytosis, Leukopenia, and Eosinophilia capítulo 64,
p. 359 en HPIM12
TRASTORNOS ERITROCITARIOS
ANEMIA
Concentración de hemoglobina (Hb)
sanguínea < 140g/L (
< 14 g/dL) o hematócrito (Hto) < 42 % en varones adultos; Hb < 120 g/L
( < 12 g/dL) en mujeres adultas.
Valoración básica:
(1) Índice reticulocitario;
(2) Revisión del frotis sanguíneo y
de los índices eritrocitarios [volumen
corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y concentración de
hemoglobina corpuscular media (CHCM)], y
(3) Determinación de la agudeza o
cronicidad de la anemia (tabla 1301).
TABLA
1301. Evaluación inicial de la anemia.
Hemorragia Disminución Hemólisis
(frecuente) de
la producción (infrecuente)
Test de
sangre oculta ↓ Recuento de ↑
Reticulocitos.
eritrocitarios
y ↓
Haptoglobina.
médula
ósea tienen Morfología
anormal
valor. de
los hematíes.
De Bunn, H. F.: HPIM, p. 345.
El ÍNDICE RETICULOCITARIO (IR)= [reticulocitos (%) x hematócrito
observado]/(2 x Hto normal). Un IR < 2 % implica una producción
insuficiente de hematíes; un IR > 2 % implica destrucción
excesiva o pérdida de hematíes.
ð Hemorragia.
Traumatismo, hemorragia
gastrointestinal (puede ser oculta), menos frecuentemente de origen
genitourinario (menorragia, hematuria macroscópica), interna hemorragia
retroperitoneal, en psoas - iliaco (p. ej., en fractura de cadera).
ð Hemólisis
(véase tabla 1302).
TABLA 1302. Valoración analítica de la
hemólisis.
Hemólisis moderada Hemólisis grave
(vida de hematíes (vida de hematíes
20 a 40 días) 5 a 20 días)
HEMATOLÓGICA
|
Hemograma
sistemático.
|
Policromatofilia.
|
Policromatofilia.
|
|
Recuento
reticulocitos.
|
↑
|
↑↑
|
|
Examen
médula ósea.
|
Hiperplasia
eritroide.
|
Hiperplasia
eritroide.
|
|
Bilirrubina.
|
↑, Indirecta
|
↑, Indirecta
|
|
Haptoglobina.
|
↓, ausente.
|
Ausente.
|
|
Hemopexina.
|
Normal, ↓
|
↓, ausente
|
|
Hemoglobina
plasmática.
|
↑
|
↑↑
|
|
Lactacto
deshidrogenasa.
|
↑, variable
|
↑↑ variable
|
|
Methemalbúmina
|
0
|
+ *
|
ORINA
|
Bilirrubina.
|
0
|
0
|
|
Urobilinógeno.
|
Variable
|
Variable
|
|
Hemosiderina.
|
0, +
|
+
|
|
Hemoglobina.
|
0
|
+ *
|
* Hemólisis intravascular. De Cooper, R. A., y Bunn, H.
F.: HPIM12, p. 1532.
1. Hiperesplenismo (puede haber
pancitopenia).
2 Anemia inmunohemolítica (test de Coombs positivo, esferocitos). Dos
tipos: (a) Por anticuerpos calientes
(habitualmente IgG): idiopática, linfomas, leucemia
linfática crónica, LES, fármacos (p. ej., metildopa, penicilinas, quinina,
quinidina. isoniacida, sulfamidas), y (b) Por anticuerpos fríos: enfermedad por aglutininas frías (IgM)
debida a infección por Mycoplasma, mononucleosis
infecciosa, linfoma, idiopática; hemoglobinuria paroxística al frío (IgG)
debida a sífilis, infecciones virales.
3. Traumatismo mecánico (anemias hemolíticas macro y microangiopáticas,
esquistocitos): Prótesis valvulares cardíacas, vasculitis, hipertensión
maligna, eclampsia, rechazo de trasplante renal, hemangioma gigante,
esclerodermia, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome hemolítico -
urémico, CID, hemoglobinuria de la
marcha (p. ej., corredores de maratón).
4. Efecto tóxico directo: Infecciones
(p. ej., malaria,
clostridios, toxoplasmosis).
5. Anomalías de membrana: Anemia
acantocítica (cirrosis,
anorexia nerviosa), hemoglobinuria
paroxística nocturna, esferocitosis hereditaria (aumento de la fragilidad
osmótica de los hematíes, esferocitos).
6. Anomalías intracelulares del
eritrocito: Defectos enzimáticos [déficit de glucosa - 6 - fosfato
deshidrogenasa (G6PD) (tabla 1303), déficit de piruvatokinasa (PK)],
hemoglobinopatías, drepanocitosis y sus variantes (tabla 1304), talasemia,
variantes inestables de hemoglobina.
TABLA
1303. Fármacos que causan hemólisis en
individuos con déficit de G6PD.
Antipalúdicos; primaquina, cloroquina, dapsona.
Sulfamidas: sulfanilamida, sulfasoxazol, etc.
Nitrofurantoína.
Analgésicos: fenacetina, acetanilida.
Miscelánea: vitamina K (forma hidrosoluble),
probenecid, azul de metileno, á
pQSÇáºbfQÎÇ£b¥Qpílico, ácido nalidíxico, quinina*,
quinidina, cloranfenicol.
* No se ha descrito hemólisis en
negros con G6PD de tipo A. De Cooper, R. A., y Bunn, H. F.: HPIM12, p. 1542.
TABLA 130 - 4. Manifestaciones clínicas de la
drepanocitosis.
I Generales:
A. Alteración del crecimiento
y desarrollo.
B.
Aumento de la
susceptibilidad a la infección - - -
> Crisis aplásicas + Crisis dolorosas.
II. Vasooclusivas:
A. Microinfartos -
- - > Crisis dolorosas.
B.
Macroinfartos. -
- - >
Lesiones de órganos + Susceptibilidad a la infección.
III. Anemia:
A. Hemólisis grave.
B.
Crisis aplásicas.
De Bunn. H. F.: HPIM12, p.
1545.
Alteraciones analíticas.
ð Índice reticulocitario elevado,
policromasia y aparición en hematíes nucleados (eritroblastos) en el frotis,
también, y dependiendo de la enfermedad de que se trate, pueden verse
esferocitos, esquistocitos, dianocitos, acantocitos o drepanocitos;
ð elevación de la bilirrubina indirecta y de lactato deshidrogenasa
(LDH), elevación de la hemoglobina plasmática, haptoglobina baja o indetectable;
ð buscar hemosiderinuria o
hemoglobinuria (esta última se observa en hemólisis intravascular brusca) test de Coombs (anemias
inmunohemolíticas), test de la fragilidad osmótica (esferocitosis
hereditaria), electroforesis de hemoglobina (drepanocitosis, talasemia),
determinación de G6PD (cuya realización óptima es después de la resolución del episodio hemolítico para evitar falsos
negativos).
ANEMIA DEBIDA A DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE HEMATÍES (tabla 1305).
TABLA 1305. Anemias por disminución de la producción de hematíes.
|
Índices Otras
Pruebas
eritrocitarios Médula
ósea de
laboratorio Diagnóstico
|
Hipocrómicas, O
Hierro ↓
Fe, ↑ CTF Ferropenia.
Microcíticas de
hierro
( ↓ VCM)
+ Hierro ↑
Hb A2, ↑ Hb F ß
- talasemia
sideroblastos
en ↓ Hb A2 Anemia
anillo. sideroblástica
Macrocíticas. Megaloblásticas. ↓ B12 sérica, Déficit
de
( VCM) aclorhidria vitamina
B12
anemia
perniciosa.
↓
Folato sérico. Déficit
de
ácido fólico
normocíticas. inflamación
crónica.
↑
Creatinina. Anemia
de
la uremia.
P.F.H.
alteradas. Anemia
de
la hepatopatía.
↓
T4 Anemia
del
mixedema.
Aplásica. Pancitopenia. Anemia
Aplásica
Normoblastos, Infiltrada:
tumor Mieloptísica.
formas linfoma
etc
en lágrima. Fibrosis ↑ FAL Metaplasia
mieloide.
NOTA:
Fe = hierro; CTF hierro=capacidad total de fijación de
hierro P.F.H, = pruebas de función hepática; Hb = hemoglobina FAL = fosfatasa
alcalina leucocitaria; VCM = volumen corpuscular; medio. De Bunn, H. F.:
HPIM12, n. 345.
Anemias hipocrómicas (CHCM < 32 %). (1)
Ferropenia (p. ej., hemorragia, embarazo, alteración de la absorción
intestinal); (2) talasemia, y (3) anemia sideroblástica (por ejemplo,
hereditaria, secundaria a drogas como alcohol, plomo). También la anemia de los
trastornos crónicos (inflamatorios, infecciosos, neoplásicos) es ocasionalmente
hipocrómica
Los estudios del hierro pueden ayudar al diagnóstico diferencial (tabla 1306).
TABLA 130 - 6. Diagnóstico diferencial de la anemia
microcítica a hipocrómica.
|
|
Anemia ferropénica
|
Rasgo ß talasémico
|
Anemia de la enfermedad crónica
|
Anemia sideroblástica
|
|
Sideremia.
|
↓
|
N
|
↓
|
↑
|
|
CTF de hierro.
|
↑
|
N
|
↓
|
N
|
|
Ferritina sérica.
|
↓
|
N
|
↑
|
↑
|
|
Protoporfirina eritrocitaria.
|
↑
|
N
|
↑
|
↑ o N
|
|
HbA.
|
↓
|
↑
|
N
|
↓
|
NOTA ↑ = elevado/a: ↓ = disminuido/a; N normal; CTF de hierro: capacidad total de fijación de hierro.
De Bndges, K. R., y Bunn, H.
F.: HPIM12, p. 1521.
Anemias normocrómicas. (CHCM 32 - 36 %). Pueden ser normocíticas (VCM 82 - 94 fL) o macrocíticas (VCM > 94 fL).
Anemias normocíticas: (1) Anemia de la enfermedad crónica (tabla 1307); (2)
endocrinopatías (p. ej., hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
hiperparatiroidismo); (3) fallo medular (p. ej., irradiación, fármacos - - cloramfenicol, antineoplásicos; productos
químicos - - benceno; virus - - parvovirus, virus de la hepatitis B, de la
inmunodeficiencia humana), y (4) reemplazamiento medular (p. ej., carcinoma
metastásico, leucemia, mielofibrosis).
1. Anemia
de la inflamación crónica.
a. Infección.
b. Conectivopatías, etc.
c. Tumor maligno.
2. Anemia
de la uremia.
3. Anemia
de las enfermedades endocrinas.
4. Anemia
de la hepatopatía.
De Bunn, H. F.: HPIM12, p.
1529.
Anemias macrocíticas: (1) Hepatopatías crónicas (p. ej., cirrosis,
hepatitis crónica); (2)alcoholismo; (3)hipotiroidismo (la anemia puede ser
también normocítica), y (4) anemias megaloblásticas (p. ej., déficit de folato,
B12); mielodisplasia (cap. 135).
EXAMEN DE LA MÉDULA ÓSEA EN LA ANEMIA. (Véase cap. 129)
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA.
Medidas generales. La agudeza y gravedad de la anemia determinan la
necesidad o no de tratamiento transfusional
con concentrado de hematíes. La aparición rápida de anemia grave (p. ej.,
tras hemorragia digestiva aguda con Hto < 25 tras reposición de volumen)
constituye una indicación general de transfusión. Por cada unidad de
concentrado de hematíes transfundida el hematócrito debe ascender un 34% [La Hb
en 10g/L (1 g/dL)], asumiendo que no se producen pérdidas continuadas. La
anemia crónica (p. ej., el déficit de
B12 secundario a anemia perniciosa), incluso cuando es grave, puede no precisar
transfusión si el paciente está compensado y se instaura tratamiento específico
(p. ej., B12 parenteral).
Trastornos específicos.
(1) Hemólisis autoinmune: glucocorticoides, a veces inmunosupresores,
danazol, plasmaféresis;
(2) déficit
de G6PD: evitar
agentes de los que se sabe que precipitan hemólisis (p. ej., primaquina,
sulfamidas, nitrofurantoína)
(3) anemia aplásica: globulina
antitimocito, trasplante de médula ósea;
(4) ferropenia: tratar la causa de la pérdida
sanguínea; hierro oral (p. ej., sulfato
ferroso, 300 mg tres veces al día);
(5) Déficit
de B12: en la mayoría de los casos se requiere B12 parenteral (p. ej., en
la anemia perniciosa, la falta de factor
intrínseco impide la absorción dietética); se administra B12 100 mg IM diarios durante 7 días, después de 100 -
1000 mg IM/mes .
(6) déficit de folato: frecuente en desnutridos, alcohólicos; ácido
fólico, 1 mg oral diario (5 mg/día en pacientes con malabsorción),
y (7) anemia
de la enfermedad crónica: tratar la enfermedad subyacente; en la uremia,
utilizar eritropoyetina humana recombinante.
ERITROCITOSIS
También conocida como policitemia, es un incremento de los hematíes
circulantes por encima del rango normal. La eritrocitosis
relativa - debida a pérdida de volumen plasmático
(p. ej., en la deshidratación grave, quemaduras), - no representa un
verdadero incremento en la masa eritrocitaria total. Eritrocitosis absoluta: incremento en la masa eritrocitaria total.
Causas. Policitemia vera (véase cap. 135), neoplasias productoras
de eritropoyetina (p. ej., hipernefroma, hemangioma cerebeloso), hipoxemia
crónica (p. ej., grandes alturas, patología pulmonar), exceso de
carboxihemoglobina (p. ej., fumadores), variantes de hemoglobina de alta
afinidad, síndrome de Cushing, exceso de andrógenos.
Complicaciones. Hiperviscosidad (con disminución del suministro a
los tejidos de O2) con el riesgo de lesión tisular isquémica.
Tratamiento. Se recomienda la sangría para Hto > 55 %
independientemente de la causa.
Para
más detalles, véanse Bunn, H.F.: Anemia, capítulo 61 p. 344 y Bunn, H. F. y otros: The Anemias, capítulos 290 - 298,
p. 15141570, en HPIM12.
LEUCOCITOSIS
APROXIMACIÓN. Revisar el frotis
(¿hay células anormales?) y obtener la
fórmula leucocitaria. En la tabla 1311 se muestran los valores normales de
la concentración de leucocitos sanguíneos.
NEUTROFILIA.
Recuento absoluto de neutrófilos (polinucleares y cayados) > 10 000/mL.
Causas. (1) Ejercicio,
estrés; (2) infecciones, especialmente bacterianas;
el frotis muestra aumento de los neutrófilos inmaduros («desviación
izquierda>)), granulaciones tóxicas cuerpos de Dohle, (3) quemaduras; (4) necrosis tisular (p. ej.,
infarto de miocardio, pulmonar, renal); (5) enfermedades
inflamatorias crónicas (p. ej., gota, vasculitis); (6)fármacos (p. ej., glucocorticoides, adrenalina, litio); (7) trastornos mieloproliferativos (cap.
135); (8) trastornos metabólicos (p. ej.,
cetoacidosis, uremia), y (9) otros; neoplasias
malignas, hemorragia aguda o hemólisis, tras esplenectomía.
REACCIÓN LEUCEMOIDE.
Elevación extrema del recuento
leucocitario ( > 50.000mL) debida a neutrófilos maduros, inmaduros o de ambos tipos.
Causas.
ð (1
Infección (grave,
crónica), especialmente en niños;
ð (2) hemólisis
(grave),
ð y (3) neoplasias
malignas (especialmente carcinoma de mama, pulmón y riñón).
Puede distinguirse
de la leucemia mieloide crónica determinando la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL): se encuentra
elevada en las reacciones leucemoides y disminuida en la LMC.
REACCIÓN
LEUCOERITROBLÁSTICA.
Similar a la reacción leucemoide con
presencia además de hematíes nucleados (eritroblastos) en sangre periférica.
Causas.
ð Mielóptisis:
invasión de la médula
ósea por tumor, fibrosis, procesos granulomatosos; el frotis revela hematíes
«en lágrima»,
ð y (2) hemorragia
o hemólisis (rara vez, en casos graves).
TABLA 1311.
Intervalos de Porcentaje
Tl PO
ceIuI Media confianza del 95 % de los leucocitos
(células/mL) (células/mL) totales
Neutrófilo. 3650 1830 - 7250 30
- 60
Linfocito. 2500 1500 - 4000 20
- 50
Monocito. 430 200 - 950 2
- 10
Eosinófilo. 150 0 - 700 0.3
- 5
Basófilo. 30 0 - 150 0.6
- 1.8
LINFOCITOSIS.
Causas.
(l)Infección
mononucleosis
infecciosa, hepatitis, CMV, rubéola, tos ferina, tuberculosis, brucelosis,
sífilis;
(2)endocrinopatía: tirotoxicosis,
insuficiencia suprarrenal,
y
(3) neoplasia: leucemia linfática
crónica (LLC), la causa más común de recuento linfocitario > 10.000/mL.
MONOCITOSIS.
Recuento monocitario absoluto > 800/mL.
Causas.
(1) Infección:
endocarditis bacteriana
subaguda tuberculosis, brucelosis, ricketsiosis (p. ej., fiebre manchada de las
Montañas Rocosas), malaria, leishmaniasis;
(2) enfermedades
granulomatosas: sarcoidosis, enfermedad de Crohn
(3)
enfermedades colágenovasculares: artritis
reumatoide, LES, poliarteritis nodosa, polimiositis, arteritis temporal;
(4) enfermedades
hematológicas: leucemias, linfomas, síndromes mieloproliferativos y
mielodisplásicos, anemia hemolítica, neutropenia crónica idiopática,
y
(5) neoplasias malignas.
EOSINOFILIA.
Recuento absoluto de eosinófilos >
500/mL.
Causas.
ð Drogas;
ð parasitosis
ð enfermedades
alérgicas;
ð enfermedades
colágeno - vasculares; (5)
neoplasias malignas,
ð y
(6) síndromes hipereosinófilos.
BASOFLIA.
Recuento absoluto de basófilos > 100/mL.
Causas.
(1) Enfermedades alérgicas;
(2) trastornos
mieloproliferativos (especialmente LMC),
y (3) enfermedades
inflamatorias crónicas (raramente).
Para más detalles, véanse Adamson, J. W.: The
Myeloproliferative Diseases, cap. 297, p. 1561; Champlin, R., y Golde, D. W.:
The Leukemias, capítulo 296, p. 1552, HPIM12.
LEUCOPENIA
DEFINICIÓN. Recuento leucocitario total < 4300/mL.
NEUTROPENIA.
Recuento absoluto de neutrófilos <
2.500/L (existe riesgo incrementado de infección bacteriana en el recuento <
1.000/ml).
Causas.
(1) Drogas: fenitoína, carbamacepina, indometacina,
cloranfenicol, penicilinas, sulfamidas, cefalosporinas propiltiouracilo,
fenotiacinas, captopril, metildopa, procainamida, clorpropamida, tiacidas,
cimetidina, alopurinol, colchicina, etanol, penicilamina, agentes
quimioterápicos e inmunosupresores;
(2) infecciones: virales (p. ej., gripe, hepatitis mononucleosis
infecciosa, virus de la inmunodeficiencia humana), bacterianas (p. ej., fiebre
tifoidea, tuberculosis miliar, sepsis fulminante), malaria;
(3) nutricional: déficit de folato
(4)
benigna: neutropenia leve
común en negros, sin riesgo asociado de infección;
(5) hematológicas: neutropenia cíclica (cada 21 días, son comunes
infecciones recurrentes) leucemia mielodisplasia (preleucemia), anemia
aplásica, infiltración medular (causa infrecuente), síndrome de Chediak -
Higashi;
(6) hiperesplenismo: por ejemplo, síndrome de Felty, esplenomegalia
congestiva, enfermedad de Gaucher,
y (7) autoinmune: idiopática, LES, linfoma (pueden verse
anticuerpos antineutrófilos positivos).
Tratamiento del enfermo neutropénico febril. Además de las fuentes habituales de infección,
considerar sitios «ocultos» (p. ej., senos paranasales, cavidad oral, región
anorrectal); habitualmente está indicado el tratamiento empírico con
antibióticos de amplio espectro una vez tomados hemocultivos y otros cultivos
pertinentes. La neutropenia prolongada ( > 14 días) determina un riesgo
mayor de infecciones diseminadas por hongos;
puede requerir la adición de tratamiento antifúngico (p,. ej., anfotericina
B). Las transfusiones de granulocitos pueden ser útiles (controvertidas). La
duración de la neutropenia inducida por la quimioterapia puede acortarse
mediante el tratamiento con citocinas: GMCSF o GCSF (factor estimulador de
colonias de granulocitos y mononucleares o de granulocitos, respectivamente)
(experimental).
LINFOPENIA.
Recuento absoluto de linfocitos < 1000/mL.
Causas.
ð (1)Enfermedad
aguda causante de estrés: por ejemplo, infarto de miocardio, neumonía, sepsis;
ð (2) tratamiento
con glucocorticoides
ð (3)
linfoma (especialmente
enfermedad de Hodgkin);
ð (4) síndromes
de inmunodeficiencia: ataxia telangiectasia, síndrome de Wiskott - Aldrich,
de DiGeorge;
ð (5)
terapia inmunosupresora: por
ejemplo, globulina antilinfocitaria, ciclofosfamida;
ð (6) postradioterapia
(especialmente contra el linfoma);
ð (7) linfangiectasia
intestinal (por aumento de la pérdida de linfa);
ð (8) enfermedad
crónica: por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, uremia, LES,
tumores malignos diseminados,
ð
y
(9)fallo/reemplazamiento de la médula ósea: p. ej., anemia aplásica, tuberculosis miliar.
MONOCITOPENIA.
Recuento absoluto
de monocitos < 100/
Causas.
(1) Enfermedad aguda causante
de estrés;
(2) tratamiento
con glucocorticoides;
(3) anemia aplásica;
(4) Leucemia
(ciertos tipos, p. ej., la leucemia de células peludas),
(5) agentes quimioterapéuticos e inmunosupresores.
EOSINOPENIA.
Recuento absoluto
de eosinófilos < 50/ mL.
Causas.
(1) Enfermedad aguda causante
de estrés,
y (2) tratamiento
con glucocorticoides.
Véanse, para más detalles, Masur, H., y Fauci, A. S.:
Infections in the Compromised Host, capítulo 82, p. 464; Rappeport J. M., y
Bunn, H. F.: Bone Marrow Failure Aplastic Anemia and Other Primary Bone Marrow
Disorders, capítulo 298, p. 1567, en HPIM12.
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS Y TROMBÓTICAS
DIÁTESIS
HEMORRÁGICAS
Puede producirse
hemorragia por anomalías: (1) de las plaquetas; (2) de las paredes vasculares,
o (3) de la coagulación.
ð Los trastornos
plaquetarios de forma característica producen lesiones cutáneas petequiales y purpúricas, y hemorragia por
superficies mucosas.
ð Los déficits
de factores de coagulación dan lugar a equimosis,
hematomas y hemorragias por mucosas,
y, en ciertas enfermedades, hemorragias
articulares recurrentes (hemartros).
TRASTORNOS
PLAQUETARIOS.
Trombocitopenia.
El recuento plaquetario normal es de 150
000 - 350 000/mL. La hemorragia es
rara si la cifra de plaquetas > 100.000/mL. El tiempo de hemorragia, una medida de la función plaquetaria, se alarga
si el recuento de plaquetas < 100 000/mL; una lesión o la cirugía pueden provocar hemorragia excesiva. La
hemorragia espontánea es rara a menos que la cifra de plaquetas sea < 20.000
mL; un recuento de plaquetas < 10 000/mL se asocia frecuentemente a hemorragia grave. El
examen de la médula ósea muestra aumento del número de megacariocitos en procesos asociados a
destrucción acelerada de plaquetas; los megacariocitos son escasos en los trastornos
de la producción plaquetaria.
Causas:
(1)Defectos de producción como lesión medular (p. ej., drogas,
irradiación), fracaso medular (p. ej., anemia aplásica), infiltración medular
(p. ej., carcinoma, leucemia, fibrosis);
(2) secuestro debido a esplenomegalia,
y (3) destrucción
acelerada, entre cuyas causas figuran:
ð .
Fármacos, como agentes quimioterápicos, tiacidas, etanol, estrógenos, sulfamidas,
quinidina, quinina, metildopa. El tratamiento
incluye la interrupción de los posibles causantes, cabe esperar
recuperación en 710 días.
ð La trombocitopenia inducida
por heparina se observa en el 5 % de los pacientes que reciben > 5 días de
tratamiento; se debe a agregación plaquetaria in vivo. Pueden producirse trombosis arteriales y ocasionalmente
venosas. El tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina
incluye la rápida interrupción de la administración de ésta. Deben utilizarse
warfarina, fibrinolíticos, o ambas clases de fármacos, para el tratamiento de
las trombosis (véase más adelante).
ð . La destrucción autoinmune por anticuerpo, puede ser
idiopática o asociada a LES, linfoma o virus de la inmunodeficiencia humana.
ð La púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI)
se presenta en dos formas: una aguda, autolimitada de la infancia, que no requiere tratamiento específico, y un trastorno crónico de los adultos (especialmente de mujeres de 20 a 40 años de
edad). Tratamiento de la PTI crónica: prednisona (inicialmente 12
mg/kg por día, después descenso gradual lento) para mantener el recuento
plaquetario > 60 000mL.
Están indicados la esplenectomía, el danazol (andrógeno) u otros agentes (p.
ej., vincristina, ciclofosfamida) en pacientes que requieren más de 5 a 10 mg
de prednisona diarios.
ð Coagulación intravascular diseminada (CID):
1.
Consumo
de plaquetas con
2.
deplección de factores de coagulación (alargamiento de TP y TTP)
3.
y estimulación de la fibrinólisis
(generación de fibrina, productos de degradación de fibrina y de fibrinógeno).
Causas: infección (especialmente meningocócica,
neumocócica, bacteriemias por Gramnegativos), quemaduras extensas, traumatismo
o trombosis; hemangioma gigante, feto muerto retenido, golpe de calor,
transfusión incompatible, carcinoma metastásico, leucemia promielocítica aguda.
Tratamiento:
lo principal es el control de la enfermedad
subyacente;
plaquetas,
plasma fresco congelado para corregir los parámetros de coagulación.
La
heparina puede ser beneficiosa en pacientes con leucemia promielocítica aguda.
ð Púrpura trombótica trombocitopénica: Trastorno raro
caracterizado por anemia hemolítica microangiopática, fiebre, trombocitopenia,
disfunción renal (y/o hematuria) y disfunción neurológica. Tratamiento: plasmaféresis e infusión de plasma fresco
congelado; se recuperan dos tercios de los casos.
ð .
Hemorragias en pacientes politransfundidos.
Pseudotrombocitopenia.
Formación de agregados plaquetarios al
recoger la sangre con EDTA (0,3 % de los pacientes). El examen del frotis sanguíneo establece el diagnóstico.
Trombocitosis.
Recuento de plaquetas > 350.000/mL. Puede ser primaria (véase trombocitemia, cap. 135) o secundaria (reactiva); esta última con hemorragia
grave, ferropenia, cirugía, tras esplenectomía (transitoria), neoplasias
malignas, enfermedades inflamatorias crónicas (p. ej., enfermedad inflamatoria
intestinal), en la recuperación de infecciones agudas, por fármacos (p. ej.,
vincristina, epinefrina).
Trombocitosis de rebote puede aparecer en la recuperación de la médula
tras el daño por citotóxicos o alcohol.
La trombocitosis primaria puede complicarse con hemorragia, trombosis o ambas; la
secundaria, rara vez causa
problemas hemostáticos.
Trastornos de la
función plaquetaria.
Cabe sospechar su existencia ante un tiempo
de hemorragia prolongado con cifras normales
de plaquetas:
Causas:
ð Medicamentos:
aspirina, otros AINE,
dipiridamol, heparina, penicilinas, especialmente carbenicilina y ticarcilina
ð uremia;
ð cirrosis;
ð disproteinemias;
ð síndromes mieloproliferativos o mielodisplásicos;
ð enfermedad
de von Willebrand (véase
más adelante).
Tratamiento con
transfusiones de plaquetas. (Véase cap. 134).
TRASTORNOS
HEMOSTÁTICOS POR DEFECTOS DE LA PARED VASCULAR.
Causas:
ð (1)
edad avanzada
ð (2)
fármacos: por ejemplo,
glucocorticoides (tratamiento crónico), penicilinas, sulfamidas;
ð (3) déficit de vitamina C;
ð (4) púrpura de Henoch - Schonlein;
ð (5) paraproteinemias,
ð y (6) telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler - Rendu - Weber).
TRASTORNOS DE LA
COAGULACIÓN SANGUÍNEA.
Trastornos
congénitos
1. Hemofilia A: El trastorno
hereditario de la coagulación más común (1:10 000) es un déficit de
factor VIII recesivo ligado al sexo (es bajo el nivel plasmático de la actividad coagulante del factor VIII, pero
hay una cantidad normal del antígeno relacionado con el factor VIII - - factor von Willebrand). Hallazgos analíticos: Alargamiento del TTP, TP normal. Tratamiento: Reemplazamiento del factor si hay hemorragia o
ante cirugía; el grado y la duración de la reposición dependen de la gravedad
de la hemorragia. Grado de la
reposición: administrar factor VIII para obtener un nivel del 15 % de factor
(si la hemorragia es leve) hasta 50 % (si la hemorragia es grave). Duración: Varía entre una dosis única de
factor hasta tratamiento con dos dosis diarias durante hasta 2 semanas.
2. Hemofilia B: También recesiva
ligada al sexo, debida a déficit de factor IX. Los hallazgos clínicos y de laboratorio son similares a los de la hemofilia A. Tratamiento: Plasma fresco
congelado o concentrados de factor IX.
3. Enfermedad de von
Willebrand: Relativamente
frecuente, habitualmente autosómica
dominante; el defecto primario es una reducción de la síntesis o formación de
antígeno relacionado con factor VIII químicamente anormal, lo que da
lugar a disfunción plaquetaria. Tratamiento: Crioprecipitados (producto derivado del plasma rico en factor
VIII): hasta 10 bolsas dos veces al día durante 48 - 72 horas. dependiendo de
la gravedad del sangrado. La desmopresina (análogo
de la vasopresina) puede beneficiar a algunos pacientes.
Trastornos
adquiridos (de la coagulación):
1. Déficit
de vitamina K: Altera
la producción de factores II (protrombina), VII, IX y X la principal fuente de
vitamina K es dietética (especialmente las verduras), con una producción de
menor importancia a cargo de las bacterias intestinales. Datos analíticos: Elevación del TP y TTP.
2. Hepatopatía: Da lugar a déficit de todos los factores de
coagulación a excepción del factor VIII. Datos
de laboratorio: Elevación del TP, TTP normal o alargado. Tratamiento: Plasma fresco congelado.
3. Otros trastornos: CID, déficit de fibrinógeno (hepatopatía, CID,
tratamiento con L - asparaginasa, picadura de serpiente cascabel), déficit de
otros factores, anticoagulantes circulantes (linfomas, LES, idiopáticos),
transfusión masiva (coagulopatía por dilución).
TRASTORNOS
TROMBÓTICOS
ESTADO
HlPERCOAGULABLE.
Debe barajarse
ante pacientes con episodios repetidos de trombosis venosa (es decir,
trombosis venosa profunda, embolia pulmonar).
Causas: (1)Estasis venoso (p. ej., embarazo, inmovilización); (2) Vasculitis; (3) Trastornos
mieloproliferativos; (4)Anticonceptivos orales (5) Anticoagulante lúpico: anticuerpo
antifosfolípido plaquetario que estimula la
coagulación, (6) Trombocitopenia inducida por heparina; (7) Déficit de factores
anticoagulantes endógenos: antitrombina III, proteína C, proteína S, y (8) Otros: hemoglobinuria paroxística
nocturna (HPN), disfibrinogenemias (fibrinógeno anormal).
Tratamiento. Corregir el trastorno subyacente siempre que sea
posible; en caso contrario, está indicada la anticoagulación a largo plazo con
dicumarínicos.
TERAPÉUTICA ANTITROMBÓTICA.
Agentes
anticoagulantes
1. Heparina: Facilita la acción de la antitrombina
III; el fármaco parenteral de elección. En adultos, infusión intravenosa
continua de 25 00040 000 U a lo largo de las 24 horas tras embolada inicial de
5000 U; monitorizar con el TTP, cuyo valor debe mantenerse entre 1,5 y 2 veces
el del límite superior al normal. La anticoagulación profiláctica para disminuir el riesgo de trombosis se recomienda en
algunos pacientes (p. ej., postoperados, inmovilizados); la dosis es de 5000 U
SC/812 horas. La complicación principal
del tratamiento heparínico es la hemorragia.
se trata interrumpiendo la administración; en hemorragia grave se administra
protamina (1 mg/100U de heparina), que da lugar a una rápida
neutralización.
2. Warfarina': Antagonista de vitamina K, disminuye los
niveles de factores II, VII, IX, X y las proteínas anticoagulantes C y S. Se
administra a lo largo de 23 días; dosis inicial de carga de 510 mg orales
diarios seguidos de una titulación de la dosis para mantener el TP de 1,5 a 2
veces el control. Complicaciones: Hemorragia, necrosis
cutánea inducida por dicumarínicos, efectos teratógenos. El efecto de los
dicumarínicos revierte con la administración de vitamina K; si se precisa una
reversión rápida de los efectos, infusión de plasma fresco congelado.
Fármacos que los potencian: Clorpromacina,
hidrato de cloral, sulfamidas, cloramfenicol, otros antibióticos de amplio
espectro, alopurinol, cimetidina, antidepresivos tricíclicos, disulfiram,
laxantes, salicilatos a dosis altas, tiroxina, clofibrato.
Fármacos antagonistas: Vitamina
K, barbitúricos, rifampicina, colestiramina, anticonceptivos orales, tiacidas.
La anticoagulación
intrahospitalaria SE INICIA con heparina y SE PASA DESPUÉS a mantenimiento con dicumarínicos tras una superposición
de tres días.
Agentes
fibrinolíticos.
Actualmente se
dispone de dos fármacos, estreptokinasa y urokinasa mediante la lisis del coágulo activando la plasmina,
que degrada la fibrina.
Indicaciones: Tratamiento de la trombosis venosa profunda
con menor incidencia de síndrome posflebítico (estasis venoso crónico,
ulceración cutánea) que utilizando heparina; embolia pulmonar masiva, oclusión
arterial embólica de una extremidad, tratamiento del infarto agudo de miocardio
(IAM), angor inestable. El activador de plasminógeno tisular recombinante (tPA) también es eficaz en el
tratamiento del IAM.
(1)Estreptokinasa, en el IAM, 1.5 millones UI IV
en 60 minutos, o 20 000 UI en embolada intracoronaria (IC) seguidas de 2000
UI/min IC, durante 60 minutos. Para la embolia pulmonar o trombosis venosa
profunda: 250 000 UI en 30 minutos, después 100.000UI/hora durante
24 horas (embolia pulmonar) o /2 horas (trombosis arterial o venosa profunda);
(2)
Urokinasa, en
embolia pulmonar, 4400 UI/kg IV en 10 minutos, después 4400
UI/kg/h IV durante 12 horas, y
(3) tPA en IAM (adulto > 65 kg), 10 mg IV en embolada en 12
min, después 50 mg IV en una hora y 40 mg IV a lo largo de las siguientes 2
horas (dosis total = 100 mg).
El tratamiento fibrinolítico va seguido
normalmente de un período de tratamiento anticoagulante con heparina.
Los fármacos fibrinolíticos están contraindicados en pacientes con:
(1) hemorragia interna activa;
(2) accidente cerebrovascular reciente ( <
2 - 3 meses),
y (3) neoplasia intracraneal, aneurisma o
traumatismo craneoencefálico reciente.
I En España
disponemos de acenocumarol (Sintrom ® ) (N.
Fármacos
antiplaquetarios.
La ASPIRINA (160 -
325 mg/ día), con o sin dipiridamol (50 - 100 mg cuatro
veces al día), puede ser beneficiosa para
disminuir la incidencia de fenómenos trombóticos arteriales (accidentes cerebrovasculares, IAM) en pacientes de alto riesgo.
Para más detalles, véanse
l~andin, R. 1.: Bleeding and Thrombosis, capítulo 62. p. 348; Handin, R. 1:
Inherited Thrombotic Disorders and Antithrombolic Therapy, capitulo 289, p.
1511 en HPIM12.
TERAPÉUTICA TRANSFUSIONAL Y DE
AFÉRESIS
En general, deben
utilizarse fracciones y no sangre total. En caso de hemorragia, los
concentrados de hematíes, el plasma fresco congelado (PFC), y las plaquetas, en
una relación aproximada de 3:1:10 unidades son un sustituto adecuado de la
sangre total.
TRANSFUSIONES
TRANSFUSIONES DE
HEMATÍES.
Están indicadas en anemia
sintomática que no responde a medidas específicas o que requiere una corrección
urgente. En general, se debe uno abstener de transfundir cuando Hb > 90 g/L (> 9 g/dl) (Hto
> 27 %), pueden estar
indicadas cuando Hb está entre 70 y 90 g/ L, especialmente en pacientes
con enfermedad cardiovascular isquémica. La transfusión es casi siempre necesaria cuando
Hb < 70 g/L ( < 7 g/dl). Una unidad de concentrado de hematíes eleva la
Hb 10 g/L ( 1 g/dl) aproximadamente.
Otras
indicaciones.
(1)
Tratamiento hipertransfusional: por
ejemplo, talasemia, drepanocitosis;
(2) exanguinotransfusión:
enfermedad hemolítica del recién nacido,
y (3) receptores
de trasplantes: disminuye el rechazo de los trasplantes de cadáver.
Complicaciones.
(1)Reacción transfusional:
Inmediata o retardada,
los pacientes con déficit de IgA están
sometidos a riesgo especial de reacciones graves;
(2) infección: bacteriana (rara), hepatitis, más frecuentemente no-A no-B (también hepatitis B, CMV),
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causa del SIDA (actualmente se
realizan tests de anticuerpos en la sangre donada de forma sistemática);
(3) reacción pulmonar por leucoaglutinina (rara);
(4) sobrecarga circulatoria,
y
(5) sobrecarga de hierro: habitualmente tras 100 U de hematíes (menos en
los niños) en ausencia de perdida sanguínea: puede dar lugar a hemocromatosis: está indicado el tratamiento quelante con desferrioxamina.
TRANSFUSIÓN
AUTÓLOGA.
Utiliza la propia sangre del paciente
almacenada;
ð evita los riesgos de la sangre de
donante;
ð también es útil en pacientes con
múltiples anticuerpos eritrocitarios.
TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS.
Puede ser útil en neutropenia grave (< 500 granulocitos/mL) con infección bacteriana que no responde a
antibióticos adecuados;
Limita su
utilidad
(1)
la
corta vida media ( < 24 horas)
(2)
y el peligro potencial de reacciones
graves por leucoaglutininas.
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS.
Las transfusiones
profilácticas se reservan habitualmente para recuentos de plaquetas <
10 000/mL. Una unidad eleva el recuento en
aproximadamente 10.000/mL si
no existen anticuerpos antiplaquetarios como consecuencia de transfusiones
previas. La eficacia se valora por recuentos postransfusionales a la hora y a las 24 horas
de la transfusión.
En pacientes con
aloanticuerpos antiplaquetarios pueden requerirse transfusiones HLA - compatibles de un único donante.
HEMAFÉRESIS
TERAPÉUTICA
DEFINICIÓN.
Eliminación de un componente celular o
plasmático de la sangre; el procedimiento específico recibe el nombre de la
fracción sanguínea eliminada.
LEUCAFÉRESIS.
Eliminación de leucocitos; se utiliza con más frecuencia en la
leucemia aguda, especialmente en casos de leucemia
mieloblástica complicados con
elevación notable del recuento de blastos en sangre periférica (> 50000/mL), con el fin de reducir el riesgo de leucostasis (fenómenos vasculares oclusivos
mediados por blastos, que dan lugar a infarto o hemorragia del SNC o pulmonar).
TROMBOFÉRESIS.
Se utiliza en ciertos pacientes
con trombocitosis asociada a fenómenos mieloproliferativos con complicaciones
hemorrágicas o trombóticas; También
se utiliza para aumentar la cifra de plaquetas en la sangre donada.
no es práctica para el control a largo plazo (cap. 133).
PLASMAFÉRESIS.
Indicaciones.
(1) Estados de hiperviscosidad (p. ej.,
macroglobulinemia de Waldenstrom);
(2)púrpura trombótica
trombocitopénica (cap. 133),
y (3)trastornos
por inmunocomplejos y autoanticuerpos, (p. ej., síndrome de Goodpasture, glomerulonefritis
rápidamente progresiva, miastenia gravis, posiblemente Guillain - Barré, LES.
Para más detalles, véase Giblett, E. R.: Blood Groups
and Blood Transfusion, capítulo 286, en MPIM12, p. 1494.
RASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS Y
MIELODISPLÁSICOS
ENFERMEDADES
MIELOPROLIFERATIVAS
Trastornos de las
células madre, que se caracterizan por proliferación autónoma de una o más
líneas celulares hematopoyéticas (eritroide, mieloide, megacariocítica) en la
médula ósea; dan lugar a un excesivo número de células en la sangre periférica
y, en algunos casos, el hígado y bazo (hematopoyesis extramedular). CUATRO trastornos básicos.
LEUCEMIA MIELOIDE
(GRANULOCÍTICA) CRÓNICA.
Se caracteriza por esplenomegalia y leucocitosis (típicamente 50 000 - 200 000
leucocitos/mL) con un espectro de
precursores granulocíticos y granulocitos maduros en la sangre. Se asocia a una
anomalía cromosómica característica (cromosoma
Filadelfia, una traslocación 9;22).
La enfermedad
tiene dos fases: Fase crónica, relativamente indolente, que dura 2-3 años, seguida de una crisis blástica, similar a una leucemia aguda, que normalmente causa una
muerte rápida.
Tratamiento. Durante la fase crónica, los fármacos citotóxicos (busulfán, hidroxiurea), el interferón, o la asociación de ambos, pueden
controlar la cifra de leucocitos pero no
son curativos; algunos pacientes pueden curarse con el trasplante de médula ósea.
POLICITEMIA VERA.
Se caracteriza
por la producción excesiva de células eritroides, que determina una elevación
de la hemoglobina y hematócrito sanguíneos. En > 50 % de los pacientes
ocurre también hiperproducción de leucocitos y plaquetas. El AUMENTO DE LA MASA
ERITROIDE da lugar a aumento del volumen y de la viscosidad sanguíneos.
Clínica.
ð Prurito, facies pletórica, ingurgitación de
venas retinianas, alteración de la circulación cerebral (cefalea, tinnitus,
inestabilidad, alteraciones visuales, fenómenos isquémicos transitorios).
ð SON TÍPICAS la enfermedad arterioesclerótica y trombótica aceleradas (accidentes
cerebrovasculares, infartos de miocardio, enfermedad vascular periférica;
infrecuentemente trombosis venosa mesentérica o de las venas suprahepáticas);
ð hemorragia
(especialmente
epistaxis, digestiva);
ð esplenomegalia
en el 75 %.
Diagnóstico. Exclusión de causas secundarias de aumento de la masa eritrocitaria (p. ej., hipoxemia crónica, exceso de
carboxihemoglobina, neoplasia productora de eritropoyetina).
Tratamiento. Dirigido a reducir hacia valores normales la masa
eritrocitaria, habitualmente mediante sangrías repetidas, radioterapia
con 32P,
Aproximadamente
el 20 % de los enfermos sufren PROGRESIÓN a mielofibrosis,
< 5 % a leucemia
(más si se tratan con agentes alquilantes, que ya no se recomiendan).
MIELOFIBROSIS
(METAPLASIA MIELOIDE).
Fibrosis de la
médula ósea y hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide) que afecta al
bazo e hígado (esplenomegalia en todos los casos, hepatomegalia en la mitad).
DIAGNÓSTICO. Anemia con frotis alterado: atipia eritrocitaria (formas en lágrima, otros poiquilocitos,
eritroblastos punteado basófilo, formas plaquetarias gigantes); la biopsia de la médula ósea es
el test DIAGNÓSTICO DEFINITIVO; la fibrosis de la médula puede documentarse mediante tinción para reticulina.
También puede verse osteoesclerosis (aumento de la densidad ósea). En el
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, causas
secundarias de mielofibrosis:
(1) tumor metastásico,
(2) tuberculosis,
(3) enfermedad de Paget,
(4) enfermedad de Gaucher.
TRATAMIENTO. De sostén, con supervivencia media de unos 4 años.
TROMBOCITOSIS
ESENCIAL (TROMBOCITEMIA).
Proliferación de
megacariocitos que conduce a exceso de plaquetas; recuento plaquetario >
800.000/mL. Habitualmente existe ANEMIA, con
frecuencia secundaria a ferropenia por
hemorragia.
Clínica. Similar a la policitemia vera; hemorragia y
trombosis recurrentes.
Diagnóstico. Elevación del recuento plaquetario y formas
plaquetarias anormales (p. ej., plaquetas gigantes) en el frotis; excluir
causas secundarias de recuento plaquetario alto (cap. 133)
Tratamiento. Dirigido a disminuir el número de
plaquetas (agentes alquilantes,
hidroxiurea, 32P), En algún paciente aislado que se presenta con hemorragia
grave está indicada la reducción aguda
de las plaquetas por tromboféresis. Posible beneficio de los antiplaquetarios
(aspirina, dipiridamol) para las trombosis recurrentes.
SÍNDROMES
MIELODISPLÁSICOS
Un grupo heterogéneo de trastornos en personas de
más de 50 años caracterizado por citopenias en sangre periférica
(una o más estirpes) en
presencia de una médula ósea
normo o hipercelular y maduración displásica de una o más estirpes celulares
medulares, del 25 - 50 % de los pacientes progresan a leucemia mieloide aguda (LMA) (cap.
136); los síndromes con frecuencia se designan como preleucemia.
Tratamiento. Rara vez tiene
éxito tras la progresión
a LMA, a diferencia de las LMA
surgidas «de novo».
Para más detalles, véase Adamson, J. W.: The
Myeloproliferative Diseases, capítulo 297, en HPIM12, p. 1561.
LAS LEUCEMIAS
DEFINICIÓN. Un grupo heterogéneo de neoplasias malignas que
se desarrollan a partir de las células hematopoyéticas (formadoras de sangre).
Las células de estas neoplasias proliferan
en la médula ósea y en los tejidos linfoides y terminan por invadir la sangre
periférica y por infiltrar otros sistemas
orgánicos. Estos trastornos se clasifican por la estirpe celular afectada
en mieloides o linfoides, y como agudos o crónicos según el curso y progresión de la enfermedad.
ETIOLOGÍA. En la mayor parte de los casos no es conocida. En
algunos casos son importantes ciertos síndromes congénitos, la irradiación o la
exposición a productos químicos. El virus de la leucemia de células T humana
(HTLV - I), se asocia a la leucemia de células T del adulto (véanse más
detalles en HPIM12, cap. 296).
FISIOPATOLOGÍA. La célula que prolifera en las leucemias agudas
es una célula clonal inmadura, mieloide o linfoide, que puede mostrar un grado
variable de diferenciación. Estas células en proliferación se acumulan en la médula ósea primariamente porque son incapaces de
madurar más allá del nivel de mieloblasto
o promielocito en la leucemia mieloide aguda o mieloblástica (LMA), o del linfoblasto en la leucemia linfática
aguda o linfoblástica (LLA). En muchas formas de leucemia aguda y crónica las
células neoplásicas revelan anomalías
citogenéticas características. Muchos pacientes con leucemia padecen pancitopenia, que puede deberse a que
la médula ósea está atestada de células malignas o a su interacción con el
micro medio ambiente medular. La infiltración
de otros sistemas orgánicos por células leucémicas puede ser la causa de las variadas manifestaciones
clínicas de la leucemia avanzada.
LEUCEMIA AGUDA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Y CLASIFICACIÓN.
La Médula Ósea en la leucemia aguda es
típicamente hipercelular y densamente
infiltrada por una población monomorfa de blastos leucémicos; las cifras de
elementos medulares normales están
drásticamente reducidas. Consideraciones pronósticas y terapéuticas hacen
crucial el diferenciar la LMA de la LLA. Estos trastornos se clasifican basándose
en criterios de morfología celular, rasgos citoquímicos, fenotipo inmunológico
y grado de diferenciación. Un grupo cooperativo franco - americano - británico
(FAB) ha dividido la LLA en tres
subtipos (L1, L2 y L3), y la LMA en
siete subtipos (desde M1 a M7) basándose en datos morfológicos.
Los linfoblastos leucémicos en la LLA
ð son típicamente de menor tamaño que los de la LMA y tienen núcleos redondos o abollonados
y una escasa cantidad de citoplasma. En > 90 % de los pacientes con LLA,
estas células contienen transferasa de desoxinucleótidos terminales (TdT),
que rara vez aparece en las células de la LMA. En aproximadamente el 60 % de
los casos las células expresan el antígeno
común de la LLA (CALLA = Common ALL Antigen), pero son negativas para inmunoglobulina de superficie o marcadores de células T.
Más o menos, un 5 % de las LLA son de tipo B y
representan la forma leucémica del linfoma de Burkitt, una neoplasia de
células B (L3 de la clasificación FAB). Aproximadamente el 15 % de los casos son de células nulas.
ð son habitualmente de mayor tamaño que los de la LLA y tienen una relación núcleo:
citoplasma más baja. El citoplasma de las células puede teñirse positivamente
para marcadores enzimáticos como la peroxidasa
o la esterasa, y puede contener bastones de Auer (gránulos primarios
anormales). Las diferencias clínicas entre los siete subtipos que la
clasificación FAB distingue en la LMA son sutiles. Los pacientes con leucemia
promielocítica aguda (M3)
frecuentemente se presentan con CID.
CLÍNICA Y DATOS
ANALÍTICOS
. Los síntomas
iniciales de la leucemia aguda suelen estar presentes durante menos de 3 meses, en un 25 % de los pacientes con LMA existe
síndrome preleucémico.
. La cifra de
leucocitos puede ser baja, normal o muy elevada; puede haber o no blastos circulantes con cifras de > 100.000
blastos/mL puede producirse leucostasis en los pulmones y el cerebro.
. Trombocitopenia y
hemorragia espontánea, especialmente si la cifra de plaquetas < 20 000/mL.
. Es común la infección
bacteriana y por hongos. El riesgo es mayor cuando el recuento de
neutrófilos < 500/mL. La quiebra de las
barreras mucosas y cutáneas agrava la susceptibilidad a las infecciones; éstas
pueden ser larvadas clínicamente debido a la presencia de leucopenia grave y su
diagnóstico precoz requiere un alto grado de sospecha clínica.
. En la LLA, pero menos en la LMA, son comunes
las linfadenopatías y la
hepatoesplenomegalia.
Puede haber meningitis leucémica con cefaleas, náuseas, convulsiones, edema de
papila, parálisis de pares craneales.
En varones
con LLA puede haber afectación testicular.
. Entre las anomalías metabólicas
figuran la hiponatremia, hipopotasemia, elevación de la LDH, hiperuricemia y
(rara vez) acidosis láctica.
TRATAMIENTO DE LA
LEUCEMIA AGUDA.
Consideraciones
generales.
En el momento de la presentación, la masa de
células leucémicas puede ser de 10llM0~2 células; cuando el recuento total de
células leucémicas desciende a menos de 109 ya no son detectables en la sangre
o médula ósea y el paciente aparenta estar en remisión completa. Por tanto, el
tratamiento agresivo debe continuar más allá de la reducción de la masa celular
leucémica inicial si se pretende erradicar la enfermedad. Las fases típicas de
la quimioterapia incluyen la inducción,
consolidación, mantenimiento e intensificación
tardía.
El tratamiento de
sostén con transfusiones de eritrocitos, granulocitos y plaquetas es muy
importante, al igual que la prevención, diagnóstico y tratamiento agresivos de
las infecciones.
Tratamiento de la
LLA
. Con el tratamiento
actual de la LLA, > 50 % de los niños
alcanzarán una probable curación; el pronóstico de los adultos no es tan halagüeño.
. La quimioterapia de
inducción habitualmente incluye vincristina
y prednisona, asociando L - asparraginasa
o daunorrubicina.
. La profilaxis del
SNC con radioterapia o quimioterapia intratecal es eficaz para reducir las
tasas de recidiva en el SNC.. Las medidas anteriores deben ir seguidas de una
quimioterapia.
Tratamiento de la
LMA.
El 60 - 80% de los pacientes con LMA
alcanzarán una remisión inicial si se tratan con pautas que incluyan citarabina y daunorrubicina con o sin 6 -
tioguanina. Tras un tratamiento intensivo de consolidación y
mantenimiento, del 10 - 30 % de los pacientes pueden alcanzar un período
libre de enfermedad de 5 años y una probable curación. La duración de las
remisiones inducidas tras la recidiva es corta y el pronóstico de los
pacientes que han recidivado es malo.
Trasplante de médula
ósea.
El trasplante de médula ósea de un gemelo
univitelino o de un hermano con identidad HLA constituye un tratamiento eficaz
de la LLA o LMA.
Los protocolos típicos incluyen una quimioterapia a dosis elevadas o la irradiación corporal total para
erradicar la médula del receptor, seguida
de la infusión de médula ósea del
donante.
Los RIESGOS (a menos que la médula sea
de un gemelo univitelino) son sustanciales.
Entre las COMPLICACIONES figuran
ð la enfermedad de injerto contra huésped,
ð la neumonitis intersticial
ð y las infecciones oportunistas
(especialmente por CMV).
Más o menos un 10 a un 15 % de pacientes que,
de no trasplantarse, serían terminales por leucemia refractaria, alcanzan una
probable curación los RESULTADOS son mejores
cuando el trasplante se realiza en remisión en niños y adultos jóvenes.
Entre las cuestiones no resueltas sobre el
trasplante se incluyen:
ð momento del trasplante en adultos y niños
con formas de LLA de alto riego;
ð utilización del trasplante o de
quimioterapia posremisión en pacientes con LMA en primera remisión;
ð papel de los donantes HLA - idénticos no
emparentados en pacientes sin un pariente donante,
ð y (4) utilidad potencial del trasplante autólogo de médula ósea (la
médula del paciente es recolectada durante la remisión y criopreservada para
una reinfusión posterior tras quimiorradioterapia intensiva; con frecuencia, la
médula recolectada es tratada para eliminar las células leucémicas residuales).
LEUCEMIA CRÓNICA
LEUCEMIA LINFÁTICA
CRÓNICA (LLC)
. La LLC es una neoplasia
que se caracteriza por el acúmulo en sangre y médula ósea de linfocitos de
aspecto maduro. El 95 % de los
casos son de estirpe B. Puede haber infiltración del bazo y los ganglios
linfáticos. Los pacientes suelen tener más de 50 años. La LLC con frecuencia
constituye un hallazgo fortuito en un hemograma.
. Entre las
COMPLICACIONES figuran las citopenias, anemia hemolítica Coombs - positiva,
hipogammaglobulinemia infecciones, conversión en linfoma (síndrome de Richter).
. Muchos pacientes no
precisan TRATAMIENTO; algunos pueden requerir tratamiento con agentes
alquilantes, glucocorticoides o inyección IV de inmunoglobulinas.
LEUCEMIA MIELOIDE
CRÓNICA (LMC)
. La LMC se caracteriza
habitualmente por esplenomegalia y
producción de un número excesivo de
granulocitos. El CURSO es generalmente indolente pero termina en una fase
leucémica (crisis blástica). La tasa de progresión a crisis blástica es
variable, la supervivencia media desde el diagnóstico es de 3 I/t años.
. Más del 95 % de los enfermos tienen una anomalía cromosómica
característica, el cromosoma Filadelfia.
. La crisis blástica puede ser de células linfoides o bien mieloides.
. El TRATAMIENTO DE LA
FASE CRÓNICA consiste en el control del número de células con agentes alquilantes o hidroxiurea; la
CRISIS BLÁSTICA es habitualmente refractaria
a la mayor parte de las pautas de tratamiento, pero los protocolos de LLA o LMA
pueden ser útiles. El trasplante de médula ósea en fase
crónica puede mejorar el pronóstico de
algunos pacientes.
TRICOLEUCEMIA
(LEUCEMIA DE CÉLULAS PELUDAS)
La tricoleucemia es una
neoplasia linfoide caracterizada por citopenia,
esplenomegalia y proliferación de unas células
típicas (con proyecciones citoplásmicas características) en sangre y médula ósea. Las células malignas son casi siempre B son
raras las variantes T. Las células se tiñen para fosfatasa ácida tartrato -
resistente. Entre las complicaciones se
encuentran la vasculitis y las infecciones.
Tratamiento. La piedra angular de tratamiento es la esplenectomíb¼á±õsáfsWdzbábá¥báfb•Ç³ía de los enfermos. El interferón alfa supone un beneficio
para muchos enfermos. La quimioterapia convencional está contraindicada debido
a la escasa reserva medular. La enfermedad puede ser bastante indolente y el
pronóstico es variable. >50 % de los enfermos sobreviven más de 8 años desde
el diagnóstico.
Para más detalles, véanse Champlin, R., y Golde D. W.:
The Leukemias, capítulo 296, p. 1552 Adamson, J. *.: The Myeloproliferative
Diseases, capítulo 297, p. 1561 en HPIM12.
ENFERMEDAD DE HODGKIN Y OTROS LINFOMAS
DEFINICIÓN. Los linfomas malignos son tumores caracterizados por la transformación
maligna de células linfoides o
monocitoides. Las dos principales variantes son la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no
Hodgkin. El diagnóstico requiere la biopsia del tejido afectado.
La tabla 1371 resume las características de
las dos variedades de linfomas.
ORÍGENES CELULARES. Aproximadamente el 90 % de los linfomas no Hodgkin son de origen celular B
el 10 % derivan de células T. Se desconoce el origen de las células malignas en
la enfermedad de Hodgkin.
LINFOMAS NO HODGKIN
ETIOLOGÍA Y
EPIDEMIOLOGÍA.
La ETIOLOGÍA es desconocida en la mayor
parte de los casos; el virus
EB se asocia con el linfoma de Burkitt africano; HTLV - I se asocia con el linfoma de células T
del adulto. En la infección por VIH hay un aumento de la incidencia de linfoma no Hodgkin. Los pacientes anteriormente tratados de
tumores malignos con quimioterapia y radioterapia tienen un riesgo
mayor.
Origen celular.
Localización de la enfermedad: Localizada
Diseminación ganglionar. Extranodal. Mediastínica. Abdominal. Médula ósea.
TABLA
1371. Los linfomas malignos.
No
Hodgkin Hodgkin
Origen celular. 90
% células B. No
aclarado.
10 % células T.
Rara vez monocíticos.
Localización
de la enfermedad:
Localizada. Infrecuente. Frecuente.
Diseminación No
contigua. Contigua.
ganglionar.
Extranodal. Frecuente. Infrecuente.
Mediastínica. Infrecuente. Frecuente.
Abdominal. Frecuente, Infrecuente.
Médula ósea. Frecuente. Infrecuente.
Síntomas sistémicos B. Infrecuentes. Frecuentes.
Translocación cromosómica. Frecuente. Aún
no descrita.
Curabilidad. <
25 % >
75 %
' Fiebre sudoración nocturna, pérdida de más del 10 % de
peso corporal. De Nadier, L.: HPIM12, p. 1599.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
. Dos tercios de los
pacientes se presentan con linfadenopatía
indolora. La biopsia del ganglio afectado se precisa para realizar el
DIAGNÓSTICO. Los «síntomas B» (fiebre,
sudoración, pérdida de peso) son menos comunes que en la enfermedad de
Hodgkin.
. En el 20 % de los casos existen adenopatías
mediastínicas. Puede producirse síndrome
de la vena cava superior.
. La afectación de ganglios retroperitoneales, mesentéricos y
pélvicos es frecuente. Muchos nacen del tubo digestivo. En enfermos de SIDA
es frecuente el linfoma primario del SNC.
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA.
Los esquemas de clasificación han evolucionado
con el perfeccionamiento de los métodos histológico e inmunológico de
clasificación de tumores. La tabla 1372 compara los sistemas de clasificación
de la Formulación de Trabajo (Working Formulation) y la clasificación de
Rappaport.
TABLA 1372. Clasificación histológica no
hodgkinianos.
Origen
Celular %
Formulación
de trabajo,
Terminología B T Anomalía
linfomas malignos de Rappaport cromosómica
GRADO BAJO
A. Linfocitos pequeños linfocítico difuso, 98 2 Trisomía 12
bien
diferenciado. t(
11; 14)
t(14;19)
B.
Folicular, Linfocítico 100 t14;18)
predominantemente nodular,
de células hendidas. pobremente
diferenciado.
C Folicular mixto, Nodular mixto 100 t(l4;18)
células pequeñas linfocítico Trisomía
8
hendidas y células histiocítico.
grandes.
GRADO INTERMEDIO
D. Folicular, Nodular 100 Trisomía
7
predominantemente histiocítico.
de
células grandes.
E. Difuso, células Linfocítico difuso, 80 20
pequeñas hendidas. pobremente
diferenciado.
F Difuso mixto, células Difuso mixto 90 10 Trisomía 3
pequeñas y grandes. Iinfocítico
histiocítico.
G. Difuso, células Histocítico difuso. 80 20 Trisomía7, 18
grandes. t(
14;18)
GRADO ALTO
H. Inmunoblástico de Histiocítico difuso. 80 20
células grandes.
I
Linfoblástico. Linfoblástico 10 90
difuso.
J De células pequeñas Difuso 95 5 t(8;14)
no
hendidas de indiferenciado.
Burkitt.
Formulación
de trabajo,
Terminología B T Anomalía
linfomas malignos de Rappaport cromosómica
Origen
Celular %
APROXIMACIÓN AL ENFERMO
1 . Diagnóstico por
biopsia.
2. Establecer el estadio
de la enfermedad para ayudar a determinar el tratamiento adecuado y el
pronóstico. Los estadios se resumen en la tabla 1373.
TABLA 1373. Sistema de estadiaje de Ann Arbor.
Estadio I Afectación de una única
región ganglionar o de una única localización extralinfática.
Estadio II Afectación
de dos regiones ganglionares o más al mismo lado del diafragma.
Estadio III También puede incluir
afectación extralinfática localizada (estadio IIE). Afectación de regiones
ganglionares o localizaciones extralinfáticas a ambos lados del diafragma.
Estadio IV Afectación
diseminada de uno o más órganos extralinfáticos con o sin afectación
ganglionar.
NOTA Subestadio A = pacientes
asintomáticos subestadio B = pacientes con historia de fiebre, sudoración o
pérdida de más del lo % del peso corporal.
De Nadler, L. HPlMí2,
p 1604.
a) Hemograma completo,
perfiles bioquímicos, electroforesis de proteínas séricas.
b) Laringoscopia,
estudios gastrointestinales con contraste.
c) TAC torácica y
abdomino-pélvica.
d) Estudio bilateral de
médula ósea.
e) Habitualmente no se
precisa estadiaje quirúrgico (laparotomía).
3. Determinar la pauta de
tratamiento:
a) Radioterapia: su papel es limitado en
el linfoma no Hodgkin; puede ser curativa en el estadio I (cualquier grado) o
linfomas de bajo grado de estadio II. Es útil como tratamiento paliativo en
muchos enfermos.
b) Quimioterapia: tratamiento estándar en la mayor parte
de los linfomas no Hodgkin en estadio II y en todos los estadios III y IV. Se
utilizan habitualmente pautas de poliquimioterapia que asocian agentes
alquilantes, alcaloides de la vinca, antraciclinas y otros fármacos.
d) Se investiga la utilización de inmunoterapia y el uso de factores de crecimiento.
PRONÓSTICO.
Varía según el tipo histológico y
el estadio. Son posibles tasas de remisión completa superiores al 80 % con
poliquimioterapia en linfomas de bajo grado o de grado intermedio.
ENFERMEDAD DE
HODGKIN
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS.
La clasificación histológica se resume en
la tabla 137 - 4
TABLA 137 - 4. Clasificación de Rye de la enfermedad de Hodgkin.
Anatomía patológica
|
Subgrupo
histológico
|
Incidencia
%
|
RS*
|
Otros
|
Pronóstico
|
|
Predominio
de linfocitos.
|
2 - 10
|
Rara
|
Predominio
de linfocitos
de aspecto
normal.
|
Excelente.
|
|
Esclerosis
nodular.
|
40 - 80
|
Frecuentes
«lagunas»
|
Nódulos
linfoides,
bandas
colágenas.
|
Muy bueno.
|
|
Celularidad
mixta.
|
20 - 40
|
Numerosas.
|
Infiltrado
pleomórfico.
|
Bueno.
|
|
Deplección
linfocítica.
|
2 - 15
|
Numerosas,
a veces de
formas
raras.
|
Escasez de
linfocitos,
pleomórficos,
fibrosis.
|
Malo.
|
* RS Célula de
ReedSternberg De Nadler, L.: HPIM 12, v. 1609.
.
Habitualmente se presenta como linfadenopatía asintomática o como adenopatías asociadas a fiebre,
sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces prurito.
Las adenopatías mediastínicas (comunes en la forma de esclerosis nodular) pueden causar tos.
. A veces
la presentación es en forma de obstrucción de la vena cava superior o como
compresión medular.
. Puede
verse, en especial en formas avanzadas, la afectación visceral de médula ósea,
hígado, etcétera.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
ð . Infecciones: Mononucleosis,
síndromes virales, toxoplasmosis, histoplasmosis, tuberculosis primaria.
ð
. Otros tumores: Especialmente
cánceres de la cabeza y del cuello.
ð . Sarcoidosis: Adenopatías
mediastínicas e hiliares.
ANOMALÍAS
INMUNOLÓGICAS Y HEMATOLÓGICAS ( del linfoma del Hodgkin)
.
Defectos de la INMUNIDAD CELULAR (que permanecen incluso tras un tratamiento
del linfoma coronado por el éxito), anergia cutánea, disminución de la
producción de anticuerpos contra antígenos capsulares de Haemophilus y neumococo.
. Anemia,
elevación de la VSG, reacción leucemoide, eosinofilia, linfopenia, fibrosis y
granulomas en la médula ósea.
ESTADIAJE.
Es importante para determinar la extensión de la enfermedad y
guiar la elección del protocolo de tratamiento. Debe incluir una exploración
física minuciosa, RX de tórax, linfografía, TAC y ecografía abdominales. La
biopsia de médula ósea, laparoscopia o la laparotomía de estadiaje deben
utilizarse en casos seleccionados.
TRATAMIENTO.
Más del 70
% de los pacientes con
enfermedad de Hodgkin son curables por radioterapia, quimioterapia o la
combinación de ambas. El tratamiento debe correr a cargo de clínicos
experimentados en hospitales dotados de medios adecuados. El tratamiento y
pronóstico dependen del estadio y tipo celular. Generalmente los estadios I y
II se tratan con radioterapia, mientras que los estadios III y IV se tratan con
quimioterapia. Sin embargo, las pautas varían, y puede utilizarse tratamiento
combinado qumio y radioterápico.
COMPLICACIONES DE
LOS LINFOMAS Y DE SUS TRATAMIENTOS
.
Infecciones: Son frecuentes los gérmenes oportunistas.
.
Obstrucción de la vena cava superior, vías aéreas, esófago, tubo digestivo o
vía urinaria. Infiltración del SNC, pulmón, piel y otros sistemas orgánicos.
. Anemia,
leucopenia, leucocitosis, trombocitopenia o trombocitosis.
.
Alteraciones metabólicas: Hipercalcemia, hiperuricemia.
.
Toxicidad de la radioterapia sobre órganos susceptibles.
. El
tratamiento puede ir seguido de neoplasias secundarias, especialmente LMA.
Para más detalles, véase Nadler, L. M.: The
Malignant Lymphomas capítulo 302, en HPIM12, p. 1599.
NEOPLASIAS MALIGNAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
Los
trastornos de las células plasmáticas son tumores malignos monoclonales del
sistema linfocitario B caracterizados por la proliferación excesiva de células
plasmáticas (descendientes de los linfocitos B secretoras de anticuerpos) y
secreción de productos celulares (moléculas o subunidades de inmunoglobulinas o
linfocinas).
El suero
de los enfermos con tumores de células plasmáticas contiene con frecuencia una
proteína monoclonal que representa la molécula (o la cadena pesada o ligera de
la inmunoglobulina) producida por las células malignas. Esta proteína recibe el
nombre de componente M (M de monoclonal), y en un paciente dado la cantidad de
componente M del suero representa una medida de la carga tumoral. Algunos
pacientes pueden excretar cadenas ligeras por la orina (proteína de Bence -
Jones). En ciertos sujetos esto puede constituir la única prueba de la
existencia de la proteína anormal. También pueden encontrarse componentes M en
otras neoplasias, así como en ciertas infecciones y enfermedades mediadas por
el sistema inmune.
MIELOMA MÚLTIPLE
El
mieloma múltiple (también llamado simplemente mieloma) es una proliferación
maligna de células plasmáticas que tiene lugar principalmente en la médula
ósea, pero también en otros sistemas orgánicos. Las células pueden formar masas
tumorales solitarias conocidas como plasmocitomas.
PATOGENIA Y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
. Los
dolores óseos son el síntoma más común. Las lesiones óseas son osteolíticas sin
deformación ósea osteoblástica; por ello, no se visualizan bien en las
gammagrafías óseas. Pueden producirse fracturas patológicas. El aplastamiento
de cuerpos vertebrales puede conducir a compresión medular
.
Infecciones: Las infecciones repetidas pueden constituir la presentación del 25
% de los enfermos; puede haber hipogammaglobulinemia
significativa (si se excluye el componente M).
.
Hipercalcemia.
.
Insuficiencia renal: En relación con la hipercalcemia y con la toxicidad de las
cadenas ligeras sobre los túbulos renales.
.
Neuropatías, que pueden deberse a infiltración de los nervios por amiloide.
.
Síndrome de hiperviscosidad: Causa fatiga, cefalea, alteraciones visuales y
retinopatía.
.
Alteraciones hematológicas: Anemia en aproximadamente el 80 %, son raras la
granulocitopenia y la trombopenia; puede haber alteraciones de la coagulación;
igualmente, crioglobulinas.
DIAGNÓSTICO.
La tríada clásica del mieloma es: (1) plasmocitosis de la médula ósea
(> 10%); (2)1esiones osteolíticas, y (3) un componente M sérico, urinario, o
ambas cosas a la vez.
Los
estudios para determinar el diagnóstico y el estadio deben incluir:
. Hemograma completo, recuento de plaquetas.
. Aspirado de médula ósea y biopsia.
. Electroforesis e inmunoelectroforesis de suero y de orina para detectar
y cuantificar el componente M.
. Calcio sérico.
. Viscosidad plasmática.
Los
sistemas de estadiaje (véase tabla 2652 en HPIM12) guardan correlación con la
supervivencia.
Diagnóstico
diferencial.
En él se incluye la gammapatía monoclonal
benigna (o gammapatía monoclonal de significado incierto). El 11% de los
enfermos con gammapatía monoclonal de significado incierto terminan por
desarrollar mieloma.
TRATAMIENTO.
Se considera que la curación no es
posible en el mieloma múltiple; por tanto, el tratamiento debe ser adaptado a
cada paciente. La enfermedad asume un curso indolente en algunos pacientes y no
requiere tratamiento, pero la mayoría requieren tratamiento indefinido. El
tratamiento estándar comprende habitualmente la administración intermitente de
un agente alquilante (como la mostaza de L - fenilalanina, ciclofosfamida o clorambucil)
y prednisona durante 4 a 7 días cada 4 a 6 semanas. La respuesta al tratamiento
puede evaluarse por la mejoría sintomática y por la disminución del componente
M sérico (que puede ir por detrás de la mejoría sintomática). Se desconoce la
duración óptima del tratamiento inicial, pero éste dura normalmente 1 ó 2 años.
También
debe proporcionarse tratamiento de sostén de las complicaciones. El pronóstico
está en relación con el estadio de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Aproximadamente el 25 % de los enfermos se muere de procesos no relacionados
con su mieloma.
MACROGLOBULINEMIA DE
WALDENSTROM
Se trata
también de una neoplasia maligna de células linfoplasmocitoides, pero a
diferencia del mieloma se asocia a LINFADENOPATÍA Y HEPATOESPLENOMEGALIA; las
células secretan IgM; la HIPERVISCOSIDAD es la principal manifestación clínica;
no se observan lesiones óseas ni hipercalcemia; no es frecuente la afectación
renal porque la proteína M IgM, por su tamaño, no se filtra por el glomérulo, y
en un 10 % de los casos aparece crioglobulinemia.
TRATAMIENTO. Idéntico al del mieloma. La plasmaféresis puede
ser necesaria en el síndrome de hiperviscosidad importante. La ausencia de
afectación grave de sistemas orgánicos mejora el pronóstico de la macroglobulinemia
de Waldenström con respecto al del mieloma.
ENFERMEDADES DE
CADENAS PESADAS
Se trata
de tumores malignos raros de células linfoplasmáticas. Sus manifestaciones
clínicas varían según el isotipo de cadena pesada excretado.
ENFERMEDAD DE LAS
CADENAS PESADAS GAMMA (ENFERMEDAD DE FRANKLIN).
Se caracteriza por linfadenopatía,
fiebre, anemia, malestar, hepatoesplenomegalia, debilidad. Puede producirse
edema del paladar por afectación de ganglios del anillo de Waldeyer.
Normalmente, la enfermedad sigue un rápido declive, sobreviniendo la muerte por
infección. La quimioterapia puede prolongar la supervivencia.
ENFERMEDAD DE
CADENAS PESADAS ALFA (ENFERMEDAD DE SELIGMANN).
Es la más frecuente de las enfermedades
de cadenas pesadas. La infiltración linfoplasmocitoide de la lámina propia
intestinal causa diarrea, malabsorción, pérdida ponderal, adenopatías
mesentéricas y paraaórticas. El curso clínico es muy variable.
ENFERMEDAD DE
CADENAS PESADAS MU.
Parece ser un subtipo raro de leucemia linfática crónica; las células tumorales
parecen tener un defecto del ensamblaje
de las cadenas pesadas y ligeras.
QUIMIOTERAPIA ANTICANCEROSA
BIOLOGÍA DEL
CRECIMIENTO TUMORAL
Para un tratamiento racional de los
tumores malignos es esencial la comprensión de los principios biológicos del
crecimiento tumoral. El fenotipo maligno de una célula es el resultado final de
una serie de cambios que afectan a
diversos aspectos de los mecanismos de control del crecimiento y desarrollo
celular. Entre estos cambios
figura el incremento o la expresión
anormal de ciertos genes muy conservados filogenéticamente, denominados
protooncogenes. Estos genes se encuentran en el genoma humano normal. Sus
productos guardan homología parcial con ciertos factores de crecimiento y
receptores de factores de crecimiento, y las alteraciones en su estructura o su
cambio de posición en el genoma ejercen profundos efectos sobre el control del
crecimiento celular.
Además
del crecimiento incontrolado, las células malignas tienen la capacidad de METASTATIZAR. Esta capacidad parece
estar en relación con la
disregulación de mecanismos genéticos responsables anteriormente de la adhesión
y migración celular normal, con la capacidad de la célula maligna de
expresar receptores para componentes
de la membrana basal y con la capacidad de los enzimas de romper la membrana basal y permitir que la célula escape
de su lugar primitivo.
Una vez
malignizadas las células, su cinética de
crecimiento es similar a la de las células normales. La cinética del
crecimiento tumoral se expresa por una función gompertziana: a medida que crece el tumor, el crecimiento es acompañado de un retraso
exponencial del crecimiento.
Las células cancerosas siguen las mismas fases
del ciclo celular que las normales:
ð G, (período de metabolismo celular normal
sin síntesis de ADN),
ð S (síntesis de ADN),
ð G2 (fase tetraploide que precede a la
mitosis)
ð y M (mitosis).
ð Algunas células que no están en ciclo
pueden permanecer durante largos períodos en fase Go.
Ciertos
agentes quimioterápicos afectan específicamente a células en ciertas fases del
ciclo celular, hecho que tiene importancia para el diseño de pautas eficaces de
quimioterapia.
DESARROLLO DE
RESISTENCIA FARMACOLÓGICA.
La resistencia a fármacos de las células
cancerosas puede concebirse como temporal o permanente.
ð La resistencia temporal se refiere a una incapacidad de los fármacos para
matar las células por encontrarse éstas en una fase inadecuada de su
ciclo celular, por encontrarse en santuarios
farmacológicos como el SNC o
el testículo o en el centro de un tumor escasamente vascularizado.
ð La resistencia permanente
se debe a alteraciones
fundamentales en la forma en la que la célula transporta, activa, desactiva o repara los daños causados por el fármaco en cuestión.
La hipótesis de Goldie - Coldman postula que, al igual que ocurre en las bacterias, la resistencia permanente a fármacos es el resultado de
mutaciones genéticas aleatorias que se producen con una frecuencia
de quizá 1 célula por cada 106. Por tanto, en un tumor de tamaño
mínimamente detectable de aproximadamente 109 células
existe una buena probabilidad de que haya estirpes celulares con resistencia a
uno o incluso dos fármacos. A medida que
el tamaño tumoral y el número de células crecen, el número de estirpes
celulares resistentes a múltiples fármacos crecerá también. Esto concuerda
con las observaciones de que la reducción
de la masa tumoral con frecuencia aumenta la respuesta a la quimioterapia y
la de que tumores que, tras una respuesta inicial, vuelven a crecer a pesar de una exposición continuada al tratamiento
farmacológico. Las implicaciones de la hipótesis de Goldie - Coldman
explican
ð
la utilidad de los tratamientos
poliquimioterápicos para superar los problemas de resistencia
ð y la importancia del tratamiento precoz
para mejorar los resultados de la quimioterapia.
ENFERMEDADES EN LAS
QUE LA QUIMIOTERAPIA DESEMPEÑA UN PAPEL IMPORTANTE
Leucemia linfoblástica (LLA) Tricoleucemia
Leucemia mieloblástica (LMA) Enfermedad
de Hodgkin
Cáncer anal Carcinoma
pulmonar de células pequeñas
Meduloblastoma Linfomas
linfocíticos
Gliomas del adulto Micosis
fungoide
Cáncer de mama Carcinoma
ovárico
Coriocarcinoma Sarcoma
osteogénico
Rabdomiosarcoma embrionario Sarcomas
de partes blandas
Sarcoma de Ewing Carcinomas
testiculares
Tumor de Wilms
ENFERMEDADES EN LAS
QUE LA QUIMIOTERAPIA DESEMPEÑA UN PAPEL MODERADAMENTE IMPORTANTE
Carcinoma
de la corteza suprarrenal Carcinoma
insular
Carcinoma
de vejiga Sarcoma
de Kaposi (epidémico)
Carcinoma de cérvix Cáncer
de pulmón (no de células pequeñas)
Leucemia
linfática crónica Mieloma
múltiple
Leucemia
mieloide crónica Neuroblastoma
Carcinoma
endometrial Carcinoma
de próstata
Carcinoma
gástrico Retinoblastoma
Carcinomas
escamosos de cabeza y cuello
ENFERMEDADES EN
LAS QUE LA QUIMIOTERAPIA REPRESENTA UN
PAPEL POCO IMPORTANTE
Carcinoma
colorrectal Melanoma
Carcinoma
esofágico Carcinoma
pancreático
Hepatocarcinoma Carcinoma
de células renales
CLASES DE FÁRMACOS QUIMIOTERÁPICOS Y
TOXICIDADES PRINCIPALES.
(Nota: La lista de
efectos tóxicos es parcial; algunos efectos tóxicos sólo se refieren a ciertos
miembros de un grupo de fármacos).
Busulfán Náuseas
y vómitos,
Clorambucil depresión
de la médula
Ciclofosfamida ósea,
fibrosis pulmonar,
Dacarbacina (DTIC) esterilidad,
cistitis
Mostaza de L - fenilalanina hemorrágica,
neoplasias
Mecloretamina (mostaza nitrogenada) secundarias,
alopecia.
Tiotepa
Antimetabolitos
Azatioprina Náuseas
y vómitos,
Citarabina depresión
de la médula
Fluorouracilo ósea,
úlceras orales y
Metotrexato gastrointestinales,
toxicidad
6 - mercaptopurina hepática,
alopecia, defectos
6 - tioguanina neurológicos
Alcaloides
de la vinca
Vinblastina Náuseas
y vómitos, dolor
Vincristina local
si extravasación
depresión
de la médula
ósea,
neuropatía periférica,
alopecia,
secreción
inapropiada
de ADH, íleo
paralítico.
Antibióticos
Bleomicina Náuseas
y vómitos,
Dactinomicina depresión
de médula ósea,
(actinomicina D) cardiotoxicidad,
fibrosis
Daunorrubicina pulmonar,
hipocalcemia,
Doxorrubicina alopecia,
reacciones de
Mitramicina (Plicamicina) hipersensibilidad
Mitomicina
Enzimas
L - asparraginasa Náuseas
y vómitos, fiebre,
anafilaxia,
alteraciones del
SNC,
pancreatitis,
trombosis,
daño renal y
hepático
Miscelánea
Interferón alfa Náuseas
y vómitos,
Etopósido ósea,
fiebre, escalofríos
Hidroxiurea nefrotoxicidad,
efecto
Tamoxifeno antiestrógeno.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.
Aunque los efectos de los agentes
quimioterápicos se ejerzan primariamente sobre la población de células
MALIGNAS, virtualmente todas las pautas utilizadas actualmente tienen también
profundos efectos sobre los tejidos NORMALES. Cada efecto secundario debe
sopesarse con respecto a los beneficios esperados, y los pacientes deben ser en
todo momento advertidos de los riesgos que asumen. Mientras la duración de
algunos efectos secundarios es corta, otros, como la esterilidad y el riesgo de
neoplasias secundarias, pueden tener implicaciones a largo plazo. Estas
consecuencias son importantes cuando se barajan estas pautas como tratamiento
coadyuvante. La toxicidad del tratamiento combinado quimio y radioterápico debe
ser sopesada al efectuar el diseño del programa terapéutico. En el tratamiento
con radio o quimioterapia de mujeres en edad fértil es motivo de especial
preocupación de teratogenicidad.
Para más detalles, véanse Cadman, E. C., y Durivage, H.
J.: Cancer Chemotherapy, capítulo 101, en HPIM12, página 1587.
[DJM1]ÍNDICES ERITROCITARIOS [volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y
concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)]
[DJM2]un ÍNDICE RETICULOCITARIO > 2 % implica destrucción
excesiva o pérdida de hematíes
[ 3]Esquistocitos: Células fragmentadas
de tamaños y formas variados; anemia
hemolítica microangiopática o macroangiopática.
